医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。为切实加强医保基金监管、打击欺诈骗保行为,伊金霍洛旗医疗保障局坚持全面深化改革,堵漏洞、降成本、优服务,多措并举、同向发力,逐步健全完善以定点医药机构自查自纠、日常检查、专项督查、“第三方”协查、“飞行”检查等“五位一体”的医保基金监管体系,保障医保基金安全平稳运行,不断提高人民群众医疗保障获得感。

一、加大宣传,严厉打击欺诈骗保。今年4月份,旗医保局组织开展了“打击欺诈骗保集中宣传月”活动,借助“打击欺诈骗保集中宣传月”活动,联合定点医疗机构和定点药店,深入基层社区走进大街小巷,通过发放宣传折页、现场义诊、政策解释等多种渠道,让更多群众关注医保,提高广大群众对加强医保基金监管重要意义的认识,并树立起自觉维护医疗保障基金安全的意识,打造全民参与医保监管的生态环境。活动共计制作宣传条幅6条、维护基金安全知识宣传展板10张、宣传折页500份,定点医疗机构和药店海报张贴率达100%,接受群众咨询300余人次,为群众答疑医保政策155余人次。

二、敢于亮剑,不断强化日常监管。基金监管的根本首先是敢查,其次是会查。持续保持高压态势,是彻底打破利益格局、衡量基金监管工作成效的重要标志。今年上半年,我局组织医保监管工作人员采取日常监管全覆盖检查形式完成了第一轮两定医疗机构巡查,实现监管无遗漏、无盲区,共计完成44次定点医院巡查,96次定点零售药店巡查,40次定点诊所巡查;组织全旗定点医药机构开展了自查自纠工作,将我旗医保经办机构及230家定点医药机构(其中医疗机构74家、药店156家)全部纳入专项治理范围,共计退回医保基金47131.96元。同时对新元医院及新元精神卫生康复中心开展了进一步核查,通过实地医院病历抽查及HIS数据分析,发现两家医院不同程度存在违反诊疗规范过度诊疗、串换项目等问题,拟对违规费用进行2倍拒付并在全旗范围内通报。

三、深化改革,逐步完善监管体系。今年以来,我局努力克服人手、专业、信息化等方面的不足,以问题为导向、以创新为动力,推进“互联网+第三方+监管”新模式。积极探索建立第三方合作机制,聘请第三方专业机构完成了一轮专项检查工作,调取旗内所有定点医院及部分诊所和药店的医保基金使用数据,目前已完成数据采集和分析工作,进一步弥补了监管力量不足的短板。积极推进智能监控系统应用,逐步扩大应用范围和应用场景,利用生物识别、场景监控等手段,实现就医实名管理,全程监控,实时上传结算相关数据,及时审核分析监控系统中违规数据,实现对医疗服务全过程的刚性监管,有效预防、严厉打击欺诈骗保行为,提升监管工作实效。逐步健全协同监管机制,依托内蒙古自治区协同监管平台“双随机、一公开”平台,联合公安、市场监管、卫生健康等部门对定点医药机构开展联合随机抽查,进一步确保医保基金安全。